Вступ. Повторний перелом - найбільш серйозне ускладнення при вродженому хибному суглобі великогомілкової кістки (ВХВ). Є припущення, що з невеликою площею поперечного перерізу у відділах хибного суглоба більш схильні до повторних переломів. Зараз профілактика ускладнень є складним завданням. Збільшення площі поперечного перерізу сегментів, що зажили, може знизити частоту повторних переломів
Мета. З'ясувати показання, техніку хірургічного втручання та результати комбінованої операції та остеосинтезу 3 в 1 при ВХВ при інтактній малогомілковій кістці.
Матеріали та методи. У період з березня 2014 р. по серпень 2015 р. було обстежено 17 пацієнтів (12 хлопчиків; 5 дівчаток) з ВХВ Кроуфорда IV типу з інтактною малогомілкової кісткою (тип А), яким застосовували комбіновану хірургічну техніку та остеосинтез 3 в 1. Серед 17 пацієнтів у 4 була дисплазія проксимального відділу великогомілкової кістки [1,2 ]. Середній вік пацієнтів на момент операції становив 3 роки (1,1-7,7 року). У десяти випадках виявлено нейрофіброматоз (тип 1).
Пацієнти, включені до цього дослідження, відповідали наступним критеріям: (1) доступні дані наступного спостереження більше 3 років; (2) псевдоартроз розташовувався між середньою та дистальною третиною великогомілкової кістки; (3) операції проводились під наглядом одного хірурга; (4) для кожного пацієнта був повний набір даних.
Хірургічна техніка
Забір аутогенної клубової кістки
Хворих укладали на спину на рентгено-прозорий операційний стіл із опорою під стегно. Трансплантат здухвинної кістки витягали через прямий розріз по центру передньої верхньої клубової ості. Згодом у прямокутному кортикальному шарі робили серію отворів за допомогою тонкої спиці Кіршнера з подальшим переплетенням розсмоктуються нитками для отримання циліндричної форми для обгортання трансплантата [ 3 ] .
Проксимальна остеотомія малогомілкової кістки
Проксимальний відділ малогомілкової кістки остеотомували нижче 1,5-2,0 см голівки малогомілкової кістки. На малогомілкової кістки виконують субперіостальну остеотомію. Висічення хибного суглоба, інтрамедулярна установка стрижня та установка фіксатора Ілізарова.
Для полегшення остеосинтезу звільнялося близько 6,0 см малогомілкової кістки. Стрижень був введений ретроградно в проксимальний фрагмент великогомілкової кістки, який був анатомічно вирівняний як за фронтальною, так і сагітальною площинами за допомогою інтраопераційної візуалізації. Після введення інтрамедулярного стрижня встановлювали фіксатор Ілізарова, одне кільце якого розташовувалося вище за місце хибного суглоба, а інше — нижче.
Кістковий остеосинтез 3 в 1
Виконаний остеосинтез 3 в 1 шляхом об'єднання проксимального і дистального сегментів великогомілкової і малогомілкової кісток в одну загоювальну кісткову масу. Циліндричний кортикальний шар обгортався навколо великогомілкової кістки в місці псевдоартрозу і малогомілкової кістки, губчаста кістка ущільнювалася по колу між місцем псевдоартрозу в великогомілкової і малогомілкової кістки, а кістковий трансплантат обгортався і фіксувався швами. Колагенова губка була поміщена на передню сторону, щоб обмежити губчасте зміщення кістки. Для підвищення стабільності та надійності фіксації при хибному суглобі застосовували компресію. Компресію здійснювали протягом 3,0-5,0 мм ділянки хибного суглоба.
Клінічна та рентгенологічна оцінка
Критерії загоєння ВХВ були такими: (1) рентгенологічний показник зрощення великогомілкової кістки > 8 балів [ 4 ]; (2) співвідношення площі поперечного перерізу великогомілкової кістки дорівнює діаметру загоєння на рівні хибного суглоба по передньо-задній проекції × діаметр загоєння на рівні хибного суглоба в бічній проекції [ 5 ]; (3) площа поперечного перерізу діафіза проксимального відділу великогомілкової кістки, рівна діаметру діафіза проксимального відділу великогомілкової кістки в передньо-задній проекції × діаметр діафіза проксимального відділу великогомілкової кістки в бічній проекції; і (4) площа поперечного перерізу дистального діафіза великогомілкової кістки, що дорівнює діаметру дистального діафіза великогомілкової кістки в передньо-задній проекції × діаметр дистального діафіза великогомілкової кістки в бічній проекції.
Післяопераційний період
Шлях голки очищали один раз на 2 дні фізіологічним розчином. Пацієнти проходили рентгенологічне обстеження кожні 2 місяці. При консолідації псевдоартрозу великогомілкової кістки апарат Ілізарова видалили і наклали довгу пов'язку на ногу приблизно на 2 місяці. Після зняття гіпсової пов'язки для захисту ураженої кінцівки під час ходьби з ваговим навантаженням використовувався захисний ортез на коліно, кісточку, стопу.
Отримані результати. Первинного зрощення було досягнуто у всіх пацієнтів. Середній час первинного зрощення становив 4,9 місяці. У п'ятнадцяти (88%) випадках спостерігався різниця в довжині кінцівок із середньою довжиною кінцівок 1,6 см; У 6 (35%) випадках спостерігалася вальгусна деформація великогомілкової кістки із середньою вальгусною деформацією великогомілкової кістки 7,8°; У 2 випадках спостерігалася вальгусна деформація стопи, при цьому ця деформація склала в одного 12 °, в іншого 17 °; а площа поперечного перерізу кісткового трансплантата була збільшена в 1,74 рази в порівнянні з діафізом великогомілкової кістки. Протягом періоду спостереження у жодному разі не було повторного перелому. Рух стопи відновлено у 16 пацієнтів при середній дорсифлексії 22° та середньому підошовному згинанні 41°; функція стопи була нормальною. Один пацієнт мав підошовне згинання 20°, але не було дорсифлексії.
Висновок. Результати раннього спостереження показали, що остеосинтез кістки 3 в 1 дозволяє збільшити площу поперечного перерізу загоюючого хибного суглоба великогомілкової кістки і знизити частоту повторних переломів. Швидкість первинного загоєння була високою. Таким чином, кістковий остеосинтез 3 в 1 може бути ефективним підходом для лікування ВХВ при інтактній малогомілковій кістці (тип А).
Список використаних джерел:
1.Чо Т.Дж., Чой І.Х., Лі К.С. та ін. Проксимальне подовження великогомілкової кістки за рахунок дистракційного остеогенезу при вродженому псевдоартрозі великогомілкової кістки. Педіатр Ортоп. 2007; 27 (8): 915-20. https://doi.org/10.1097/bpo.0b013e31815a6058.
2.Чжу Г.Х., Мей Х.Б., Хе Р.Г. та ін. Ефект дистракційного остеогенезу у пацієнта з укороченням великогомілкової кістки після початкового зрощення вродженого хибного суглоба великогомілкової кістки: попереднє дослідження. Скелетно-м'язові порушення BMC. 2015;16(1):216.
3.Лю Ю, Мей Х, Чжу Г та ін. Вроджений хибний суглоб великогомілкової кістки у дітей: чи варто відкладати операцію до 3 років. Журнал Педіатр Ортоп Б. 2017; 27 (1): 17.
4.Річардс Б.С., Вілкс Д., Демпсі М. та ін. Система рентгенографічної оцінки для оцінки загоєння вродженого хибного суглоба великогомілкової кістки. Педіатр Ортопед. 2015;24(2):118–22. https://doi.org/10.1097/BPB.0000000000000141.
5.Чо Т.Дж., Чой І.Х., Лі С.М. та ін. Перелом після остеосинтезу по Ілізарову при вродженому хибному суглобі великогомілкової кістки атрофічного типу. Bone Joint Surg Br. 2008; 90 (4): 488-93. https://doi.org/10.1302/0301-620X.90B4.20153.
|
Голосування 
Ця робота ліцензується відповідно до Creative Commons Attribution 4.0 International License
Знайшли помилку? Виділіть помилковий текст мишкою і натисніть Ctrl + Enter