Анотація.
Актуальність. У статті розглянуто проблему психологічного супроводу матерів дітей із вродженими патологіями, які перебувають у стаціонарних умовах разом із дитиною. Проаналізовано сучасні вітчизняні та зарубіжні дослідження, що висвітлюють основні психоемоційні труднощі матерів, зокрема стрес, тривожність, депресивні стани та соціальну ізоляцію. Встановлено, що перебування у стаціонарі та складність лікування дитини значно погіршують психологічний стан жінок. Обґрунтовано необхідність комплексного психологічного супроводу, який включає консультування, психокорекційні заходи та соціальну підтримку. Зроблено висновок про необхідність подальшого вивчення цієї проблематики для розробки ефективних програм допомоги матерям.
Мета дослідження. Проаналізувати сучасні вітчизняні та зарубіжні дослідження, що висвітлюють основні психоемоційні труднощі матерів, на прикладі конкретного клінічного кейсу та особливості клінічного супроводу. Оцінити рівень післяпологової депресії та тривоги у жінок (матерів дітей віком 1–3 тижні) у відділенні хірургії новонароджених ДНП НДСЛ «ОХМАТДИТ» МОЗ України.
Методи. Для оцінки ризику наявних чи вирогідних депресивних симптомів застосовували Единбурзьку шкалу післяпологової депресії (ЕШПД). Для визначення тривоги та депресії використовували Госпітальну шкалу тривоги і депресії (HADS).
Результати. У процесі дослідження здійснено аналіз вітчизняних та зарубіжних наукових джерел щодо проблеми психологічного супроводу матерів дітей із вродженими патологіями. Виявлено основні психоемоційні труднощі, з якими стикаються матері, зокрема тривожність, депресія, стрес та відчуття соціальної ізоляції.
Тривалий і складний перебіг захворювання дитини асоціюється з підвищеним рівнем тривоги та ризиком депресії у матерів. Доведено ефективність застосування комплексного психологічного супроводу, який включає індивідуальні та групові форми роботи, психоосвіту та методи психокорекції.
У дослідженні взяли участь 35 жінок віком від 17 до 46 років, що народили дитину з хірургічною патологією, або вадою розвитку, що потребує хірургічного втручання, лікування та корекції. За результатами методики Единбурзької шкали післяпологової депресії, 25 жінок (71,4%) мали низький ризик післяпологової депресії, 1 жінка (2,9%) перебувала у зоні ризику, 9 жінок (25,7%) мали показники високої імовірності депресії, що свідчить про високий ризик афективного розладу. За результатами Госпітальної шкали тривоги і депресії (HADS): середній рівень депресії становив 5,37 бала, а середній рівень тривоги – 7,37 бала. Результати дозволяють стверджувати, що середній рівень депресії перебуває у межах норми, рівень тривоги – у верхній межі норми. Отримані результати підтверджують необхідність системного впровадження психологічної допомоги у медичних закладах.
Висновки. У результаті проведеного теоретичного аналізу встановлено, що матері дітей із вродженими патологіями під час перебування у стаціонарі зазнають значного психоемоційного навантаження, що проявляється у підвищеному рівні тривожності, депресивних станах тощо. Результати аналізу дають підстави вважати, що саме діагноз дитини, складність лікування, тривале лікування та недостатність соціальної підтримки з високою ймовірністю зумовлюють погіршення психологічного стану жінок. Обґрунтовано необхідність впровадження комплексного психологічного супроводу, який має включати психокорекційні заходи, консультування та психоосвітню допомогу. Перспективою подальших досліджень є розробка та впровадження ефективних програм психологічної підтримки матерів у стаціонарних умовах.
Ключові слова: психологічний супровід, матері дітей із вродженими патологіями, стаціонарне лікування, психоемоційний стан, стрес, тривожність, депресія, соціальна підтримка, раннє втручання, психокорекція.
Актуальність. Як засвідчують статистичні показники, представлені у вітчизняних та закордонних джерелах, у середньому у 1 з 33 новонароджених зустрічаються вроджені вади розвитку. Відповідно, щороку у світі близько 8 млн. дітей народжуються з патологіями. Дані свідчать про те, що ця проблема є серйозним викликом для охорони здоров’я в Україні та в усьому світі [1]. Безумовно ця проблема є актуальним напрямом дослідження з медичної точки зору, оскільки причини та наслідки вроджених патологій у малюків можуть мати різний характер. Однак це питання є особливо важливим з психологічної точки зору, оскільки матері дітей, які народились з такими особливостями, потребують належного психологічного супроводу. Враховуючи насамперед їх тривале перебування у стаціонарному відділені протягом лікування дитини, що є довготривалим та багатоетапним.
Так, поширеними вродженими вадами є атрезії, стенози, лярингомаляції тощо. Діти з такими особливостями потребують складних операцій, тому мами перебувають у відділеннях зазвичай протягом усього процесу лікування та становлення дитини. У такому випадку вони стикаються з багатьма психологічними проблемами, оскільки, перебуваючи саме у стаціонарі, дуже часто не отримують належної допомоги з боку рідних, сам-на-сам переживають проблеми, фактично випадають зі звичайного життя та родини. Ускладнює перебування мам у стаціонарі разом з новонародженим також наявність старших дітей, проблем, з якими вони стикаються поза межами лікарні.
У зв’язку з цим, їх психоемоційний стан суттєво погіршується, тому необхідним є забезпечення комплексного та належного психологічного супроводу. Для обґрунтування цього питання з теоретичної точки зору важливо провести аналіз актуальних наукових джерел вітчизняних та закордонних науковців.
Окремі питання надання психологічного супроводу матерям дітей, які були народжені з патологіями, розглядали деякі вітчизняні науковці. Так, Г. В. Кукуруза, О. О. Близнюк та А. М. Кравцова (2022) проаналізували можливості раннього втручання для підтримки сімей з дітьми раннього віку, які мають порушення розвитку. У дослідженні не розкрито питання психологічного супроводу жінок, які перебувають з дітьми у стаціонарі. Однак воно дозволяє підкреслити необхідність послуги раннього втручання для сімей з дітьми, які народились з патологіями. Така послуга забезпечує батьків широким спектром підтримки, зокрема емоційної, інформаційної та матеріальної. Також дозволяє зберегти фасилітативні можливості батьків, передбачуваність та стабільність їх емоційного стану, підвищити їх компетентність й самоефективність, сформувати навички та якості, які необхідні в умовах воєнного стану. Тобто, дане дослідження дозволяє зробити висновок, що психологічний супровід для матерів дітей з патологіями є необхідним на ранніх етапах, що дозволяє сформувати важливі особистісні якості, підвищити психоемоційну стійкість та стабільність та уникнути психологічних проблем у матерів, втому числі під час перебування в стаціонарі разом з дітьми [2].
Питання раннього втручання також дослідили Н. Горішна та Г. Слозанська (2020), однак в їх дослідженні розглянуто раннє втручання у контексті психологічного розвитку та соціалізації дітей, а не підтримки батьків, особливо матерів [3].
Серед психологічних питань, з якими стикаються матері дітей з вродженими патології, спираючись на дослідження О. О. Ребрової (2023), можна визначити такі проблеми, як почуття самотності, депресивні настрої, тривожність та ін. Окрім цього, матері також стикаються з соціальною ізоляцією, недостатністю соціальної підтримки, браком інформаційної допомоги тощо. На думку автора, психологічний супровід батьків дітей з особливими потребами передбачає надання різносторонньої допомоги. Водночас, в дослідженні не розглянуто проблему психологічного супроводу саме матерів, які перебувають у стаціонарі. Втім, ця стаття все ж дозволяє підкреслити необхідність забезпечення комплексного психологічного супроводу у даному контексті [4].
Цікавим є дослідження А. Ю. Сидоренко (2017), в якому обґрунтовано ключові положення та результати програми психологічної допомоги матерям дітей з вродженою вадою серця. Матері перебувають у складному психологічному стані, враховуючи період очікування операції на серці дитини, а також період післяопераційного відновлення. Складним з психологічної точки зору є етап підготовки до операції через низку ризиків, пов’язаних з можливим смертельним випадком, інфарктом, інсультом, інфекціями. Тому прийняття рішення щодо проведення оперативного втручання супроводжується переживанням надзвичайно сильного стресу. Також матері вважають, що саме вони винні у тому, що їх діти не народились здоровими. Післяопераційний період супроводжується гострим стресовим розладом, що переживають 33,8% матерів. Окрім цього, існує ризик виникнення інших психоемоційних розладів, проблем у взаємовідносинах з партнером та рідними тощо. А. Ю. Сидоренко запропонувала програму, що передбачає проведення психокорекційних заходів, а саме – групових та індивідуальних тренінгів, психоосвітніх консультацій, застосовуючи положення когнітивно-біхевіоральної та наративної терапії. Її впровадження дозволило усунути ознаки депресії у 28% матерів, а також ознаки тривожності у 64% матерів на початку лікування. З огляду на це, комплексний психологічний супровід матерів під час їх перебування у стаціонарі може допомогти подолати психоемоційні проблеми та розвиток більш складних психологічних розладів [5].
В дослідженні А. М. Кантвел-Бартл та Дж. Тіббалс (2013) визначено, що для матерів дітей, яким було діагностовано вроджену ваду серця, характерними були такі психологічні проблеми, як гострий стресовий розлад, а також посттравматичний стресовий розлад. Основними факторами, які сприяли виникненню таких проблем, були діагноз, який було отримано після народження дитини, небезпечність діагнозу для життя дитини, середовище відділення інтенсивної терапії та хірургічне втручання. Дуже травматичним є прийняття діагнозу. Середовище стаціонару лише посилює психологічні проблеми та може спричинити відчуження матері від немовляти, а також перешкоджає її зв’язку з дитиною. Тому персонал, у тому числі й психологи, мають забезпечувати адаптацію матерів, а також батьків в цілому, до такої ситуації [6].
Необхідність комплексного психологічного супроводу матерів дітей з вродженими патологіями також підкреслили науковці на чолі з Дж. Мутті (2024), які у своїй статті наголосили на необхідності індивідуального психологічного втручання, консультування, допомоги в управлінні стресом тощо [7]. С. Бібер із соавторами (2019) дослідив психологічний стан матерів дітей з вродженими вадами серця, у тому числі на момент їх перебування у стаціонарі з дитиною, визначивши такі проблеми, як гострий стресовий розлад, дистрес, занепокоєння, стурбованість, тривога, депресія та ін., що вимагає забезпечення матерів належним психологічним супроводом. Однак особливості психологічного супроводу у дослідженні не були розкриті [8].
А.-М. Аль-Магайрех та ін. (2023) провели аналіз психологічних проблем батьків дітей з вродженими аномаліями у трьох лікарнях Йорданії. Дослідження показало, що обоє батьки мали високий рівень стресу, тривоги та депресії, хоча існувала значна різниця в рівні стресу між матерями та батьками, причому матері відчували вищий стрес, ніж тата, тому саме вони перебувають у стаціонарі з дитиною. Окрім цього, стрес також може стати причиною виникнення багатьох інших психологічних проблем, таких як соматизація, депресія та тривога [9].
Крім того, закордонні науковці досліджували досвід матерів дітей з вродженими патологіями, які пережили хірургічне втручання, тобто на момент їх перебування у стаціонарі. У дослідженні іранських авторів Ю. Мусазад, Ф. Валізаде, Ф. Гасемі та К. Карамі (2024) було виявлено, що перебіг операції з приводу вроджених вад серця у дитини став причиною виникнення високого рівня стресу, враховуючи початковий шок та постійні труднощі з доглядом за дитиною. Не усі матері мали психологічну підтримку з боку персоналу та рідних, також не мали достатньої допомоги з доглядом за дитиною. Отримання допомоги забезпечувало досягнення стану відносного спокою, однак психологічні проблеми все ще зберігались, хоча вже мали менші прояви [10]. Звертаючись до дослідження групи науковців на чолі з М. Ерлер (2023), необхідно зазначити, що психологічний супровід матерів дітей із вродженими патологіями передбачається на момент їх перебування у стаціонарі, а також у подальшому, враховуючи стан здоров’я дитини. Це пов’язано з тим, що навіть після проведення операцій та повернення додому якість життя матерів є хронічно низькою, що зумовлено поганою соціальною підтримкою. Тому психологічні проблеми, з якими стикались матері на момент перших операцій дитини, за відсутності психологічної допомоги або її недостатності надалі посилювались та набували хронічного характеру, погіршуючи таким чином їх якість життя [11].
У дослідженні китайських науковців С.-Л. Чжан, Ю. Ву, В.-І. Цзян та С.- С. Ху (2023) було визначено копінг-стилі батьків немовлят з біліарною атрезією. До постановки діагнозу батьки переживали складні емоції та активно шукали лікування. На етапі постановки діагнозу домінували негативні емоції, родичам важко було переконати себе прийняти реальність. Після операії поступово з'являлися позитивні емоції, прийняття реальності, активна реакція та потреба навчитися піклуватися про свою дитину. Етапі виписки батьки усвідомлювали співіснування позитивних та негативних емоцій та різноманітність потреб дитини. При цьому важливу роль у психоемоційного стану батьків, насамперед матерів, та покращенні копінг-стилів відігравав психологічний супровід, оскільки за умов незадоволення потреб у психологічній допомозі, підтримці та освіті психологічний дистрес посилювався. Окрім цього, вкрай важливим виявилися соціальна та емоційна підтримка [12].
Проведений аналіз в цілому засвідчує необхідність надання психологічного супроводу матерям безпосередньо у відділені, у якому їх діти проходять лікування. На момент лікування дитини з вродженою патологією матері стикаються з багатьма негативними факторами, які лише посилюють психологічні проблеми. Суттєвим стресовим фактором для них є діагноз дитини, а також проведення операції та післяопераційне відновлення. Водночас, згідно з аналізом джерел, можна помітити, що на стан матерів так само негативно впливає й перебування у стаціонарі. У такому випадку вони стикаються з самотністю, соціальною ізоляцією, браком підтримки та допомоги. Однак саме від матері багато в чому залежить процес лікування та становлення дитини. Наявні психологічні проблеми за умов їх не подолання можуть лише погіршити стан матері. Як засвідчують результати одного з проаналізованих досліджень, психологічні проблеми надалі можуть стати хронічними [11]. Також для матерів поширеними депресія та тривожність, які можуть бути потенційно небезпечними після виписки зі стаціонару. Тому вкрай необхідним є належний психологічний супровід, який потенційно може допомогти подолати психологічні проблеми матері.
Враховуючи недостатньо досліджене питання саме психологічного супроводу матерів дітей із вродженими патологіями під час їх перебування у стаціонарі, актуальним надалі є проведення власного дослідження у цьому напрямку. Проведений аналіз джерел дозволив в цілому обґрунтувати необхідність психологічного супроводу для матерів та його значення.
Мета дослідження: проаналізувати сучасні вітчизняні та зарубіжні дослідження, що висвітлюють основні психоемоційні труднощі матерів, проаналізувати приклад конкретного клінічного кейсу, окреслити основні особливості клінічного супроводу, оцінити рівень післяпологової депресії та тривоги у жінок (матерів дітей віком 1-3 тижні) у відділенні хірургії новонароджених ДНП НДСЛ «ОХМАТДИТ» МОЗ України.
Методи. Передбачено застосування методу аналізу клінічного випадку. Для оцінки ризику наявних чи вирогідних депресивних симптомів – Единбурзьку шкалу післяпологової депресії (ЕШПД). Для визначення тривоги та депресії – Госпітальну шкалу тривоги і депресії (HADS).
Результати обстеження та їх обговорення. За результатами застосування Единбурзької шкали післяпологової депресії встановлено, що у 25 жінок (71,4%) визначався низький ризик післяпологової депресії. Ще 1 жінка (2,9%) перебувала у зоні ризику, тоді як у 9 жінок (25,7%) виявлено показники, що свідчать про високу ймовірність розвитку депресивного стану. Це може вказувати на наявність підвищеного ризику афективних розладів у частини обстежених.
За даними Госпітальної шкали тривоги і депресії (HADS), середній показник рівня депресії становив 5,37 бала, що відповідає нормальним значенням. Середній рівень тривоги дорівнював 7,37 бала і знаходився на верхній межі норми. Отримані результати вказують на загалом задовільний психоемоційний стан вибірки, однак свідчать про наявність окремих жінок із підвищеними показниками, що потребує подальшої уваги та, за необхідності, психологічного супроводу.
Клінічний випадок:
Сучасний розвиток неонатальної та дитячої хірургії забезпечує виживання дітей із множинними вродженими вадами розвитку, однак супроводжується тривалим і складним лікувальним процесом. Такі стани створюють значне медичне та психоемоційне навантаження як для дитини, так і для її родини. Особливо актуальним є питання комплексного супроводу пацієнтів із поєднаною соматичною та неврологічною патологією, що потребують багатоетапного хірургічного лікування та тривалих госпіталізацій.
Метою є представлення клінічного випадку дитини з множинними вродженими вадами розвитку та аналіз особливостей перебігу захворювання в умовах інтенсивного лікування.
Пацієнт: Дитина, 1 рік.
Анамнез життя:
Дитина народжена від ІІ вагітності, яка перебігала на фоні гестаційної гіпертензії, загрози переривання вагітності, гіпотиреозу та ретрохоріальної гематоми. Пологи ІІ, передчасні, на 32-33 тижні гестації, ускладнені передчасним відшаруванням плаценти. Маса тіла при народженні становила 1800 г, зріст – 41 см. З неонатального періоду відзначались тяжкі порушення стану. Дитина не щеплена.
З раннього віку діагностовано множинні вроджені вади розвитку, зокрема ураження центральної нервової системи, вроджені вади серця, колобому обох очей, а також аномалії розвитку опорно-рухового апарату. В подальшому сформувалась затримка фізичного та психомоторного розвитку.
Анамнез захворювання:
Дитина хворіє з народження. У перші дні життя встановлено діагноз атрезії стравоходу з трахеостравохідною норицею, а також супутні вроджені вади розвитку. У ранньому неонатальному періоді проведено оперативне лікування (торакотомія, роз’єднання нориці, пластика стравоходу). Післяопераційний перебіг ускладнився двобічним гідротораксом, що потребував торакоцентезів. Надалі виконано низку оперативних втручань: антирефлюксні операції, гастростомію, релапаротомію з фундоплікацією. Перебіг захворювання супроводжувався повторними госпіталізаціями з приводу блювання, недостатнього набору маси тіла, аспіраційної пневмонії.
Обстеження виявили виражений гастроезофагальний рефлюкс та неспроможність фундоплікаційної манжети, що призвело до розвитку білково-енергетичної недостатності. У зв’язку з неефективністю попереднього лікування проведено повторне оперативне втручання (релапаротомія, рефундоплікація, встановлення гастроєюнальної трубки). У післяопераційному періоді дитина перебувала у відділенні інтенсивної терапії у важкому, але стабільному стані з необхідністю парентерального харчування та інтенсивної терапії.
Клінічний стан ускладнюється неврологічною патологією (дитячий церебальний параліч, тетрапарез), затримкою розвитку, дихальними порушеннями та хронічною нутритивною недостатністю.
Обговорення. Представлений клінічний випадок демонструє складний перебіг множинної вродженої патології з необхідністю багатоетапного хірургічного лікування та тривалого перебування у стаціонарі. Наявність поєднаної соматичної та неврологічної патології значно ускладнює як лікування, так і процес реабілітації. Повторні оперативні втручання та нестабільність клінічного стану обумовлюють високий ризик розвитку ускладнень і потребують мультидисциплінарного підходу до лікування.
Важливим аспектом є також вплив тривалого захворювання на загальний розвиток дитини, що проявляється затримкою психомоторного розвитку та формуванням неврологічного дефіциту.
Таким чином, подібні клінічні випадки потребують не лише інтенсивного медичного лікування, але й тривалого комплексного супроводу, включаючи психологічну підтримку усієї родини, реабілітаційні заходи та міждисциплінарну взаємодію спеціалістів.
Висновки. В цілому, результати емпіричного дослідження післяпологової депресії свідчать, що більшість жінок має низький ризик післяпологової депресії, однак наявність частки жінок, які мають високу ймовірність розвитку депресивного стану, свідчить про необхідність забезпечення належного психологічного супроводу. Результати дослідження тривоги та депресії засвідчують, що більшість жінок мають задовільний психоемоційний стан, однак деяка частка має підвищені показники, що потребує проведення подальших спостережень та надання допомоги.
Представлений клінічний випадок демонструє, що тривалий і складний перебіг соматичного захворювання дитини формує значне психоемоційне навантаження безпосереднього на матір, яка перебуває в умовах постійної медичної невизначеності та відповідальності за життя її власної дитини. Повторні госпіталізації, багатоетапні оперативні втручання та відсутність стабільного періоду одужання сприяють розвитку хронічного стресу, тривожності та емоційного виснаження.
Встановлено, що поєднання інтенсивного медичного догляду з недостатньою соціальною підтримкою призводить до трансформації материнської ролі у бік «медикалізованого батьківства», що обмежує емоційну взаємодію з дитиною та підвищує ризик психологічних порушень.
Отримані результати підтверджують необхідність раннього та безперервного психологічного супроводу матерів у стаціонарних умовах, спрямованого на зниження рівнів тривоги та депресії, підтримку батьківської компетентності та формування адаптивних копінг-стратегій.
Впровадження сімейно-центричної моделі допомоги та залучення спеціалістів по ментальному здоров’ю до мультидисциплінарної команди є важливими умовами покращення психоемоційного стану матері та оптимізації загального процесу лікування дитини.
Список використаних джерел
1. Кетова О. М., Орлова Ю. А., Громова А. М., Бережна В. А., Шафарчук В. М., Ільченко В. І. Аналіз структури вад розвитку плодів у І та ІІ триместрах вагітності. Неонатологія, хірургія та перинатальна медицина. 2025; 2(56):124-139. doi: https://doi.org/10.24061/2413-4260.XV.2.56.2025.17
2. Кукуруза Г. В., Близнюк О. О., Кравцова А. М. Можливості раннього втручання для підтримки сімей з дітьми раннього віку у воєнний час: погляд батьків. Вісник Харківського національного університету імені В. Н. Каразіна. 2022; 73:26-33. doi: 10.26565/2225-7756-2022-73-03
3. Горішна Н., Слозанська Г. Моделі надання послуги раннього втручання: переваги, недоліки, можливості для імплементації в Україні. Матеріали Всеукраїнської науково-практичної інтернет-конференції «вітчизняна наука на зламі епох: проблеми та перспективи розвитку». 2020; 50:63-66.
4. Реброва О. О. Психологічний супровід батьків дітей раннього віку з особливими освітніми потребами. дис. канд. псих. наук. 19.00.08. … Київ, 2023; 210.
5. Сидоренко А. Ю. Програма психологічної допомоги матерям дітей з вродженою вадою серця. Український науково-медичний молодіжний журнал. 2017; 1(99):71-73
6. Cantwell-Bartl A. M., Tibballs J. Psychosocial Experiences of Parents of Infants With Hypoplastic Left Heart Syndrome in the PICU. Pediatric Critical Care Medicine. 2013; 14(9):869-875. doi: 10.1097/PCC.0b013e31829b1a88
7. Mutti G. et al. Psychological Impact of a Prenatal Diagnosis of Congenital Heart Disease on Parents: Is It Time for Tailored Psychological Support? JCDD. 2024; 11(1):31. doi: https://doi.org/10.3390/jcdd11010031
8. Biber S. et al. Current research status on the psychological situation of parents of children with congenital heart disease. Cardiovascular Diagnosis and Therapy [Current Management Aspects in Adult Congenital Heart Disease (ACHD): Part II]. 2019; 9(2). doi: 10.21037/cdt.2019.07.07
9. Al-Maghaireh D. F. et al. Psychological problems among parents of children with congenital anomalies. Journal of Neonatal Nursing. 2023: 29(6):846-850. doi: https://doi.org/10.1016/j.jnn.2023.07.005
10. Moosazad Y., Valizadeh F., Ghasemi F., Karami K. Mothers' Experiences of Children Undergoing Congenital Heart Disease Surgery: A Qualitative Study. Jundishapur Journal of Chronic Disease Care. 2024; 13(4). doi: https://doi.org/10.5812/jjcdc-144797
11. Ehrler M. et al. Mental health-related quality of life in mothers of children with surgically repaired congenital heart disease: a 13-year longitudinal study. Quality of Life Research. 2023; 32:2975-2986. doi: https://doi.org/10.1007/s11136-023-03440-y
12. Zhang C.-L., Wu Y., Jiang W.-Y., Hu X.-J. Psychological Journey and Coping Styles of Parents of Infants With Biliary Atresia. Adv Neonatal Care. 2023; 13;23(5):107-113. doi: 10.1097/ANC.0000000000001093
|
Голосування 
Ця робота ліцензується відповідно до Creative Commons Attribution 4.0 International License
Знайшли помилку? Виділіть помилковий текст мишкою і натисніть Ctrl + Enter