Анотація
Стаття присвячена актуальній проблемі об’єктивізації васкулітів дрібних судин на рівні мікроциркуляторного русла, візуальній верифікації in vivo структурної трансформації кровонаповнення капілярів та кровоплину в поверхневих та глибинних шарах мікроциркуляторного русла. Термін васкуліт здавна розглядав патологію судин як запальний процес.
Васкуліти — це гетерогенна група захворювань, що характеризуються запаленням стінки судин різного калібру. Клінічні прояви васкулітів залежать від типу уражених судин, залучених органів та систем, активності запального процесу, і можуть варіювати від локальних шкірних симптомів до системних уражень із загрозою життю. У статті розглядаються основні клінічні прояви васкулітів залежно від класифікаційної приналежності та калібру судин, що зазнають ураження. Проаналізовано можливості оцінки стану капілярів та диференціації різних форм васкулітів завдяки технології судинного скринінгу. Розглянуто деякі аспекти непрямих проявів ураження судинної стінки артеріол, венул та капілярів з розладами кровонаповнення та кровоплину в різних сегментах мікроциркуляторного русла. Встановлено специфічні патерни змін мікроангіоархітектоніки при ревматологічному спектрі ураження мікроциркуляторного русла.
Ключові слова: васкуліти, васкуліт дрібних судин, клінічні прояви, АНЦА-васкуліт, шкірна пурпура, гломерулонефрит, системне ураження судин, технологія судинного скринінгу, ревматологічне ураження капілярів, синдром Рейно, червоний вівчак, системна склеродермія, Covid, кровонаповнення, капіляри, дефіцит кровопостачання, мікроциркуляція, ревмоваскуліт, капіляри, венулярний стаз.
Вступ
Васкуліти — це захворювання, при яких відбувається імунозапальне ураження стінок кровоносних судин. Залежно від калібру уражених судин, васкуліти поділяються на великокаліберні, середньокаліберні та дрібнокаліберні. Цей поділ визначає клінічну картину захворювання, адже ураження великих судин призводить до ішемії великих органів, тоді як дрібнокаліберні васкуліти частіше мають переважно шкірні або нефрологічні прояви. Васкуліти можуть бути первинними (ідіопатичними) або вторинними, обумовленими інфекцією, новоутвореннями або іншими аутоімунними процесами.
Водночас прижиттєва візуалізація капілярів завдяки технології судинного скринінгу AngioVeritasR методом оптичної цифрової широкоформатної капіляроскопії дозволила по-новому глянути на ураження капілярів наживо та частково змінити погляди на специфічні патогемодинамічні патерни розладів мікроциркуляції при васкулітах.
Актуальність васкулітів різної етіології, в тому числі ревмоваскулітів
Ревматичні захворювання як група захворювань сполучної тканини (дерми, сухожильно-зв'язкового апарату, хрящової, кісткової тканини, синовіальних і серозних оболонок, базальних мембран, судин тощо) в патогенезі яких основну роль відіграє мультисистемна аутоімунізація на відповідь та запальний процес, пов’язані з симптомами зі сторони багатьох органів та систем.
Одна з ключових ланок в даному процесі є судинна система, яка рано чи пізно втягується в процес, а можливо, відіграє основну роль в розвитку і прогресуванні ревматичних захворювань. З позиції основ гемодинаміки кровопостачання кінцівок відбувається за залишковим принципом, з фоновим діастолічним дефіцитом кровопостачання в порівнянні з повноцінною гемодинамікою в магістральних артеріях життєво важливих органів та систем. Водночас кровопостачання м’язів, кісток, сполучно-тканинних утворень, суглобів та кісток відбувається практично за периферичним типом з мінімумом фонового кровонаповнення капілярів. Тому дослідження мікроциркуляторного русла в нігтьовому ложе пальців верхніх та нижніх кінцівок відіграє визначальну роль у візуалізації розладів мікроциркуляції та в діагностиці васкулітів.
Здавна існує термін ревмоваскуліт як прояв ревматичного ураження судин, однак здебільшого він носить загальний характер і часто-густо використовується як супутнє доповнення до діагнозу.
Фактично існує багато наукових робіт, пов’язаних з дослідженням судин при ревматичних захворюваннях та пошуку специфічних патернів – потовщення комплексу інтима-медіа та судинної стінки при коллагенозах, опису капіляроскопічних патернів в ревматології та ін.
Однак відсутній системний підхід до патологічних перебудов серцево-судинної системи при ревматологічних захворюваннях, пояснення впливу патологічних трансформацій судин на загальний стан перфузії в організмі та пошуку шляхів подолання локальних дизгемій з метою саногенного відновлення організму.
З появою сучасних методів візуалізації судин з’явилася можливість по-новому поглянути на зміни мікросудинного русла, які є специфічними для синдрому Рейно, системного червоного вівчака, системної склеродермії, неконтрольованого неоангіоонкогенезу.
Термін ревмоваскуліт відомий давно і часто супроводжує опис клініки ревматизму як сукупний термін без чітких критеріїв його ідентифікації та етіопатогенезу. Так історично склалося, що васкуліт теоретично обгрунтовували процесом запалення судинної стінки (інфекційно-алергічного та аутоімунного генезу), що супроводжує ревматологічні захворювання.
З термінів, які вживаються для характеристики ревмоваскуліту використовують ангіотрофоневроз, геморагічний васкуліт, капіляротоксикоз, синдром Рейно та ін.
Водночас відсутні чіткі критерії тих чи інших видів ревмоваскуліту, які б мали доказовий прикладний характер та чіткі патерни їх визначення.
Досі панує аксіома ураження судинної стінки запального характеру під терміном васкуліт, що потребує підтвердження або спростування шляхом нативної візуалізації процесів, що відбуваються на мікроциркуляторноум рівні.
Коротко зупинимося на класифікації васкулітів, щоб освіжити знання з даної теми.
1. Загальні симптоми васкулітів
У багатьох пацієнтів з васкулітами перші прояви є неспецифічними, подібними до системного запального синдрому:
• гарячка;
• слабкість, загальна астенія;
• зниження маси тіла;
• артралгії або артрити;
• анемія та підвищення ШОЕ/СРБ;
• шкірні висипання.
Такі симптоми часто передують ураженню органів і можуть вводити в оману, що ускладнює ранню діагностику.
2. Клінічні прояви залежно від калібру судин
2.1. Великокаліберні васкуліти
До них належать гігантоклітинний (темпоральний) артеріїт і артеріїт Такаясу.
Гігантоклітинний артеріїт:
• головний біль, переважно в скроневій ділянці;
• біль при жуванні (клаудикація щелеп);
• зниження зору, аж до сліпоти;
• чутливість скроневої артерії при пальпації.
Артеріїт Такаясу:
• відсутність пульсу на кінцівках;
• різниця в артеріальному тиску на руках;
• шум над великими артеріями;
• симптоми ішемії кінцівок та внутрішніх органів.
2.2. Середньокаліберні васкуліти
Класичним прикладом є вузликовий поліартеріїт (ВПА).
Клінічні прояви ВПА:
• лихоманка, схуднення, загальна слабкість;
• міалгії та артралгії;
• ураження нирок (артеріальна гіпертензія, протеїнурія, гематурія);
• абдомінальний біль, крововиливи в ШКТ;
• ураження периферичних нервів (мононевропатії);
• шкірні вузлики, livedo reticularis.
2.3. Дрібнокаліберні васкуліти
До цієї групи належать АНЦА-асоційовані васкуліти та імунокомплексні васкуліти.
Анка-асоційовані васкуліти:
Гранулематоз з поліангіїтом (раніше хвороба Вегенера):
• хронічний риніт, назальна обструкція;
• виразки слизової оболонки;
• гломерулонефрит;
• легеневі інфільтрати, кровохаркання;
• ураження середнього вуха.
Мікроскопічний поліангіїт:
• ренопульмональний синдром;
• швидко прогресуючий гломерулонефрит;
• задишка, кашель, альвеолярні кровотечі.
Еозинофільний грануломатоз з поліангіїтом (синдром Черджа-Стросса):
• астма;
• еозинофілія;
• полінейропатії;
• шкірні висипання;
• серцеве ураження (перикардит, міокардит).
Імунокомплексні васкуліти:
Пурпура Шенлейна–Геноха (IgA-васкуліт):
• пальпована пурпура на нижніх кінцівках;
• артралгії;
• абдомінальний біль;
• нефрит (протеїнурія, гематурія).
Кріоглобулінемічний васкуліт:
• пурпура, набряки;
• периферична нейропатія;
• гепатит С у фоновому анамнезі;
• нирковий синдром.
3. Шкірні прояви васкулітів
Шкіра є одним із найчастіших органів-мішеней при васкулітах. Типові клінічні ознаки:
• пальпована пурпура (особливо при дрібнокаліберних васкулітах);
• некротичні ураження;
• вузлики;
• livedo reticularis;
• уртикарний васкуліт;
• гангрена пальців.
Слід наголосити, що зміна кровонаповнення капілярного русла у вигляді венулярних стазів, тромбозів в поверхневих шарах дерми супроводжується візуалізацією судинного малюнку поверхнево розміщених дрібних судин та капілярів, що дозволяло раніше запідозрювати ту чи іншу нозологію за судинним малюнком на поверхні шкіри.
4. Неврологічні ускладнення
Ураження периферичної нервової системи найчастіше відбувається при васкуліті периферичних артерій (ВПА), васкуліті Черджа-Стросса та кріоглобулінемічному васкуліті.
Прояви:
• мононеврит;
• сенсорно-моторна полінейропатія;
• рідше – інсульти при ураженні церебральних судин.
В даній ситуації основну роль ураження периферичних нервів відіграє ваза вазорум навколо нервових стовбурів.
Щодо церебральних артерій актуальним залишається діагноз ревмоваскуліту церебральних артерій.
5. Серцево-судинні ураження
Можуть проявлятися:
• артеріальною гіпертензією (реноваскулярного походження) та венозною гіпертензією;
• ішемією міокарда;
• перикардитом, міокардитом;
• аневризмами (особливо при хворобі Кавасакі).
6. Легеневі прояви васкулітів
Частіше зустрічаються при АНЦА-асоційованих васкулітах (асоціюється з наявністю антитіл до нейтрофільних цитоплазматичних антигенів (АНЦА):
• кашель;
• задишка;
• кровохаркання;
• інтерстиціальні зміни на КТ;
• альвеолярні кровотечі.
Таким чином, васкуліти є складною клінічною нозологією з різноманітними проявами, які охоплюють майже всі органи та системи. Важливим для діагностики є оцінка характеру шкірних змін, уражень дихальної та сечовидільної систем, наявність системних симптомів та типових лабораторних змін (АНКА, IgA, кріоглобуліни тощо).
Раннє розпізнавання клінічних проявів дозволяє зменшити ризик інвалідизації та покращити прогноз пацієнтів.
Сучасна діагностична апаратура дозволяє наживо візуалізувати судинне русло як на рівні магістральних артерій та вен, так і на рівні периферичних та кінцевих сегментів артерій та вен- артеріол та венул. Візуалізація наживо мікроциркуляторного русла дозволяє верифікувати судинні розлади і дотично оцінювати структурні зміни в профілі капілярів, чітко ідентифікуючи розлади кровопостачання в артеріолярному та/чи венулярному руслах( технологія судинного скринінгу AngioVeritas R.
Малюнок. 1 Зображення капілярного русла при васкулітах
На представлених зображеннях відображено різні ступені розладу кровонаповнення та кровоплину в класичних капілярах та в структурно змінених капілярах поверхневих та глибоких шарів мікроциркуляторного русла. Слід наголосити, що перші ознаки мікроциркуляторних змін можуть випереджувати лабораторні верифікації на півроку-рік.
З іншого боку, візуалізація стану змін мікроциркуляторного русла завдяки широкоформатній оптичній цифровій технології судинного скринінгу дозволяє патофізіологічно виявити, змоделювати та корегувати розлади судинного русла відповідно до ланки ураження – капіляри, артеріоли, венули та периваскулярний набряк, до призводить до видимого дефіциту кровонаповнення та кровопостачання.
Метод візуалізації капілярів є високоінформативним, високочутливим до структурних та функціональних перебудов мікроциркуляторного русла - чутливість 98% при різних розладах мікроциркуляції, специфічність при ревматологічних васкулітах – 95%.
Закономірним виникає питання гемодинамічних моделей при розладах васкуліту, оскільки оптичний метод візуалізації побудований на принципі візуалізації кровонаповнення та кровоплину, а самі стінки капілярів та дрібних судин не візуалізуються.
З позицій законів гемодинаміки загалом та в мікроциркуляторному руслі має зберігатися пропорція між калібрами артеріолярного та венулярного сегментів капілярів, та перехідного колінця.
Ситуація, коли артеріолярний сегмент в проксимальному сегменті не кровонаповнений і раніше розцінювався як артеріолоспазм, на сьогоднішній день не відповідає гемодинамічним параметрам артеріоспазму, а найбільш ймовірно є проявами набряку капілярної стінки з різким потоншенням проксимального артеріолярного сегменту капілярів, що й зумовлює поблідніння шкіри пальців кінцівок. Водночас розширення венулярного сегменту і венулярний стаз демонструють ціанотичний відтінок кольору шкіри пальців кінцівок.
З позицій математичного моделювання гемодинамічних розладів слід враховувати збереженість класичної форми капіляра чи його структурні змін, наявність, постковідної мікротромбоангіопатії різного ступеня вираженості, величину та характер периваскулярного набряку, патерни патологічних структурних трансформацій поверхневого шару капілярів при ревмоваскулітах - синдромі Рейно, системній склеродермії, червоному вівчаку, ревматоїдному артриті та ін. Всі ці нозології мають специфічні патерни розладу мікроциркуляції, які потребують індивідуального підходу до судинної терапії (Ангіотерапії та Ангіокорекції артеріоло-венулярного балансу на мікроциркуляторному рівні) поруч з проведенням специфічного лікування основного захворювання ревматологічного спектру.
Малюнок. 2. Специфічні патерни ревмоваскулітів при різних нозологіях.
Малюнок. 3. Гемодинамічна корекція ревмоваскулітів, спрямована на відновлення фізіологічних характеристик мікроангіоархітектоніки та кровоплину.
Історично так склалося, що ревматологічні хвороби розглядаються як інфекційні, аутоімунні захворювання з відповідним напрямком лікування етіопатогенетичного чинника.
Протизапальне лікування складне і практично не досягає етапу вилікування та одужання. Тому хвороби ревматологічного спектру залишаються до кінця не вивченими та потребують подальших наукових досліджень для встановлення усіх патогенетичних чинників.
З іншого боку, ревмоваскуліти все частіше зустрічаються в медичній практиці. Тому дослідження судинних змін та розладів наживо потребують поглибленого дослідження та пошуку ефективних шляхів подолання патологічних гемодинамічних патернів, розширення та деталізації гемодинамічних патологічних патернів в діагностичному протоколі судинного артеріо-венозного статусу регіонального лімбічного басейну верхніх та нижніх кінцівок in vivo, як методом УЗД на макроангіологічному, так і методом оптичної капіляроскопії на мікроангіологічному рівнях із застосуванням цифрової широкоформатної оптичної технології судинного скринінгу.
Протягом останнього десятиріччя виявлено специфічні патерни змін форми капілярів нігтьового ложе у хворих ревматологічного спектру, які є високо інформативними, високо диференційованими при системній склеродермії та червоному вівчаку і на сьогоднішній день по факту належать до нозологічно специфічних патернів.
Однак під ці патерни гігантських капілярів, капілярних гематом, аваскулярних зон та патологічного неоангіогенезу в перехідному колінці не підведено науковоємну основу щодо етіопатогенетичних та гемодинамічних передумов для зміни форми капілярів та патологічних перебудов гемодинаміки в уражених капілярах аж до повної зупинки кровоплину, диференціації феномену запустівання капілярів-тіней та ревматологічного механізму формування постгематомних аваскулярних зон.
Ангіокорекція та ангіотерапія розладів кровонаповнення та кровоплину у хворих ревматологічного спектру на основі доказової медицини передбачає кількісно-якісний аналіз наявних розладів мікроциркуляції, моделювання різних мікро- та макрогемодинамічних ситуацій з прикладним застосуванням законів гемодинаміки з метою відновлення структури та функції судинної стінки капілярів з переносу маси крові, саногенних трансформацій в структурно спровокованих капілярах, зменшення периваскулярного набряку, зменшення та нівелювання дефіциту кровонаповнення капілярного русла, зменшення венулярних стазів, відновлення пульсової хвилі та кровоплину в капілярах. .
Клієнторієнтована Ангіокорекція мікротромбоангіопатії, капілярних гематом, гігантських капілярів та патологічного неоангіогенезу (неоангіоонкогенезу) передбачає виявлення поодиноких патологічно змінених капілярів (саме для цього потрібна широкоформатне зображення з візуалізацією близько 100 капілярів). Навіть наявність 1 патологічного капіляра в полі зору 100 капілярів свідчить про ранню діагностику процесу і можливість його гемодинамічної корекції. При візуалізації 3-5 капілярів тренувальним пальчиковим мікроскопом і не виявлення поодиноких патологічних капілярів розцінюється як технічне обмеження приладу – пальчикового мікроскопу та технічно зумовленої лікарської помилки. .
Особливість патологічних форм капілярів ревматологічного спектру полягає в критичному стані кровоплину і нагальній потребі клієнторієнтованої Ангіокорекції, оскільки мають місце патологічні зміни кровоплину: як функціональні гемодинамічні, так і структурні патологічні перебудови мікроциркуляторного русла, які є різні за характером індивідуально в кожного хворого.
Стан мікроциркуляції значно погіршився в час пандемії ковід-19 та ускладнився вираженими проявами мікротромбоангіопатії, нерідко оклюзивного характеру з блоком перфузії в усьому полі капілярів мікроциркуляторного русла.
Малюнок. 4. Постковідна мікротромбоангіопатія в глибоких шарах мікроциркуляторного русла (Технологія судинного скринінгу AngioVeritasR)
Саме такі патологічні перебудови стали об’єктом нашого дослідження з метою пошуку гемодинамічно обгрунтованих ангіокорегуючих алгоритмів для відновлення адекватного рівня кровопостачання кистей та стоп хворих, васкуляризації шкіри, які значно погіршилися після перенесеного ковіду або вакцинації від ковіду, що й зумовило пошук адекватних ангіокорегуючих впливів на саногенне відновлення кровонаповнення та кровоплину, прохідності судинної трубки, наявної критичної картини мікроциркуляції та відсутності перфузії при Long Covid. Оклюзивні мікротромбоангіопатії стали новим викликом для медичної наукової спільноти в пошуку нових гемодинамічних алгоритмів для відновлення кровопостачання в глибоких шарах мікроциркуляторного русла.
Висновки
Васкуліти є складною клінічною нозологією з різноманітними проявами, які охоплюють майже всі органи та системи.
Раннє розпізнавання клінічних проявів дозволяє зменшити ризик судинних розладів кровоплину, смертності та інвалідизації, удосконалити лікування та покращити прогноз пацієнтів.
Таким чином, васкуліти на сьогоднішній день можна об’єктивізувати з позицій гемодинамічних розладів кровопостачання, візуалізувати наживо та проводити комплексну інфекційно специфічну терапію поряд з судинною терапією з моніторингом саногенних перебудов у кровоносному мікроциркуляторному руслі.
За 5 років з початку пандемії ковід-19 світова цивілізація стала перед новим викликом – постковідними розладами кровопостачання , коли судинні розлади перейшли з категорії неінфекційних захворювань в складні хронічні постінфекційні мікротромбоангіопатії в глибоких шарах мікроциркуляторного русла та високими ризиками патологічних трансфомацій судин ревматологічного та/чи онкологічного спектрів.
Список літератури
1. Лущик У.Б., Новицький В.В. та ін. (2021). Судинний скринінг патонеоангіоонкогенезу. (Аналітичний підхід до ранньої діагностики патологічних артеріовенозних ангіотрансформацій на мікро- та макроваскулярному рівнях). Журнал захворювань крові, симптомів та лікування - 2021 - Том 3
2. Abul-Fadl, A.M.A.M.; Mourad, M.M.; Ghamrawy, A.; Sarhan, A.E. Trends in Deaths from Rheumatic Heart Disease in the Eastern Mediterranean Region: Burden and Challenges. J. Cardiovasc. Dev. Dis. 2018, 5, 32. https://doi.org/10.3390/jcdd5020032
3. Бекарисова, Д., Єсіркепов, М. та Махмудов, К. Структура, демографія та медико-соціальні характеристики суглобового синдрому при ревматичних захворюваннях: ретроспективний моноцентричний аналіз даних за 2019–2021 роки. Rheumatol Int 43, 2057–2064 (2023). https://doi.org/10.1007/s00296-023-05435-x
4. Doornum, Sharon & Bohensky, Megan & Tacey, Mark & Brand, Caroline & Sundararajan, Vijaya & Wicks, Ian. (2015). Increased 30-day and 1-year mortality rates and lower coronary revascularization rates following acute myocardial infarction in patients with autoimmune rheumatic disease. Arthritis research & therapy. 17. 552. 10.1186/s13075-015-0552-2.
5. P.-C. Wu, M.-N. Huang, Y.-M. Kuo, S.-C. Hsieh, C.-L. Yu. Clinical applicability of quantitative nailfold capillaroscopy in differential diagnosis of connective tissue diseases with Raynaud's phenomenon. J Formos Med Assoc, 112 (2013), pp. 482-488 http://dx.doi.org/10.1016/j.jfma.2012.02.029
|
Голосування 
Ця робота ліцензується відповідно до Creative Commons Attribution 4.0 International License
Знайшли помилку? Виділіть помилковий текст мишкою і натисніть Ctrl + Enter