Вступ. Основною проблемою при проведенні відновних операцій у хворих з хронічними облітеруючими захворюваннями артерій нижніх кінцівок є багаторівневе ураження артеріального русла, зокрема порушення кровотоку в периферичних ділянках артерій. Разом з тим, постійне збільшення кількості виконаних реконструктивних операцій на артеріальному руслі збільшує кількість хворих, які вимагають повторних втручань у зв’язку з рестенозом і реоклюзією в ранньому чи віддаленому періоді після класичної або ендоваскулярної реваскуляризації і прогресування ішемії кінцівки [1].
Далеко не завжди в цих ситуаціях можливо виконати відновну операцію і тоді виникає необхідність використовувати непрямі методи реваскуляризації. У цих випадках методом лікування стає поперекова паравертебральна регіонарна поперекова симпатектомія (десимпатизація), яка залишається і в наш час поширеним паліативним методом хірургічного лікування хронічних оклюдуючих захворювань артерій нижніх кінцівок [2].
Обґрунтування доцільності використання методики. До нашого часу нема єдиної точки зору на доцільність виконання поперекової десимпатизації, проте всі автори, які використовують даний метод лікування, дотримуються думки, що десимпатизація має патогенетичний вплив на протікання облітеруючого захворювання. Повідомлення про безпосередні і віддалені результати після десимпатизації дуже різноманітні і за даними літератури зберегти кінцівку вдається у 25-87% пацієнтів [3].
Позитивний вплив паравертебральної десимпатизації у комплексному лікуванні хворих із хронічним облітеруючим атеросклерозом артерій нижніх кінцівок зумовлений підвищенням швидкості кровотоку внаслідок зниження тонусу периферичних десимпатизованих судин, стимуляцією колатерального кровообігу, відкриттям артеріо-венозних шунтів, покращанням біохімічних процесів в ішемізованих тканинах. Десимпатизація не відновлює просвіту закупорених артерій і не попереджує подальшого розвитку облітеруючого захворювання, але, внаслідок ліквідації спазму і прискоренню процесів анґіоґенезу, сприяє сповільненню прогресування хронічної ішемії, а також зменшує частоту виникнення фантомного синдрому при виникненні необхідності ампутувати кінцівку [4]. При правильно вибраних показаннях вона покращує стан ішемізованих кінцівок у ранньому післяопераційному періоді в 60-95%, а у віддаленому – через 3-5 років у 42-47%. Варто підкреслити, що реґіонарна десимпатизація не входить до стандартів лікування хронічних облітеруючих захворювань артерій [5].
Пацієнти старшого і похилого віку, які нерідко мають множинну хронічну супутню патологію, стають нетолерантними до проведення відкритого оперативного втручання. В деяких випадках соматичні захворювання можуть служити протипоказанням до проведення досить травматичного втручання, хоча кінцевий об’єм операції обмежується видаленням двох-трьох паравертебральних симпатичних гангліїв. Травматичність поперекової симпатектомії, наявність супутньої патології, похилий вік обмежують коло надання допомоги пацієнтам із хронічними облітеруючими захворюваннями артерій нижніх кінцівок [6].
Враховуючи паліативний характер хірургічних методів лікування хронічної ішемії нижніх кінцівок, нерідко наявність генералізованого або множинного атеросклеротичного ураження різних органів, оправдана необхідність зниження травматичності хірургічних втручань. Розвиток сучасних технологій дозволив впровадити нові методики поперекової десимпатизації із використанням обладнання для малоінвазивних втручань. Дані технології дозволяють проводити хірургічні маніпуляції на поперекових симпатичних гангліях з мінімальною травматизацією навколишніх тканин, а використання медикаментозної деструкції симпатичних гангліїв, як малотравматичного методу десимпатизації, розширює коло лікарської допомоги хворим, особливо у похилому і старечому віці із вираженою супутньою патологією.
Мета роботи. Оцінити ефективність медикаментозної деструкції поперекових симпатичних гангліїв при лікуванні хронічних облітеруючих захворювань артерій нижніх кінцівок у пацієнтів похилого і старечого віку.
Матеріали та методи дослідження. В аналіз досліджень включено 42 хворих старшого і похилого віку (від 60 до 91 року) з різними формами облітеруючих захворюваннями артерій нижніх кінцівок у ІІ-ІV стадіях хронічної артеріальної недостатності за Fontaine, яким з 2015 по 2025 рік були виконані комп’ютерно-томографічно (КТ)-керовані медикаментозні паравертебральні десимпатизації на рівні поперекових хребців як основний метод лікування. Серед них 7 жінок і 35 чоловіків. Всі пацієнти мали супутні серцево-судинні захворювання, перенесені ішемічні інсульти, інфаркт міокарду, гіпертонічну хворобу і знаходились на диспансерному обліку по поводу даної патології. Хворих із цукровим діабетом у вибірку не включали. Протипоказанням була волога гангрена з явищами інтоксикації. Втручання проводили на базі Клініко-діагностичного центру (КДЦ) м. Івано-Франківськ.
До і після втручання проводили фотореєстрацію кінцівок, описували їх клінічний стан, повторно виконували ультразвукову доплерографію, дистанційну термографію, визначали кісточковий доплер-тиск і доплер-індекс, вибірково КТ-ангіографію аорти і артерій нижніх кінцівок.
Втручання виконували в положенні хворого на животі. На комп’ютерному томографі проводили томограму, по якій розраховували місце пункції, глибину, кут і напрям проведення ін’єкційної голки. Під місцевою анестезією вводили ін’єкційну голку до передньо-бокової поверхні тіла хребця перед передньою фасцією великого поперекового м’язу і вводили порціями 3-4 мл літичної суміші. Під час втручання з хворим підтримували вербальний контакт [7].
У виборі варіанту десимпатизації використовували наступні критерії:
- при ураженні артерій однієї кінцівки - однобічна десимпатизація на рівні L2-L3 при оклюзії підколінного сегменту, на рівні L3-L4 – гомілкового сегменту;
- при двобічному ураженні - спочатку на стороні більш вираженої ішемії, через 2-3 місяці - на протилежній стороні;
- при двобічному ураженні артерій і симетричній ішемії - одночасна десимпатизація з обох сторін;
- при генералізованих формах – дворівнева однобічна десимпатизація на рівні L2-L3 і L3-L4.
Результати. Після десимпатизації спостерігали підвищення температури стопи на стороні втручання, яке коливалось від 1,5-2С до 3-4С, зникнення ціанозу і гіпергідрозу. Зникав або зменшувався больовий синдром, зростала сила гомілкових м’язів, збільшувалась безбольова дистанція ходьби. Шкіра кінцівок ставала сухою і набувала звичайного кольору, зменшувався набряк стопи, підшкірні вени наповнювались кров’ю. Доплерографічно відмічали збільшення лінійної швидкості току крові.
Після втручання регрес ішемії спостерігали у 38 пацієнтів (90,5%) з компенсованою і субкомпенсованою хронічною артеріальною недостатністю. У 4-х хворих (9,5%) із гангреною стопи ішемія кінцівки прогресувала і їм була виконана ампутація на рівні стегна. 3 хворих померли в межах року на тлі розвитку гострої серцевої недостатності. У решти хворих у віддаленому періоді (2-3 роки) утримувався позитивний ефект. Ускладнень після втручання не було. Деяких хворих 4-6 днів турбували болі в попереку, які іррадіювали в пахову ділянку.
Клінічний приклад
Хвора Т. Г. П. Народилась 07.01.1930 року (виповнився 91 рік). Звернулась 07.06.2021.
Скарги на болі в обох нижніх кінцівках, більше в правій, постійну мерзлякуватість, підвищену чутливість до холоду ніг, слабкість в м’язах гомілок, інтенсивні болі в 3-4 пальцях, які не блокують аналгетики, спить з опущеною ногою.
Анамнез. Симптоми появились біля місяця тому без видимих причин. Інфузійна судинорозширююча терапія в стаціонарі по місцю проживання без позитивного ефекту.
Об-но. Нижні кінцівки – шкіра суха, бліда, стопи холодні на дотик. 2-3-4 пальці правої стопи з фіолетово-ціанотичним відтінком, болючі при пальпації. Пульсація на периферичних і підколінних артеріях пальпаторно не визначається, на стегнових збережена.
УЗД від 07.06.2021. Генералізований атеросклероз артерій обох н/к, оклюзія правої поверхневої стегнової артерії в гунтеровому каналі та правої задньої великогомілкової артерії.
Діагноз: Облітеруючий атеросклероз артерій обох нижніх кінцівок, генералізована форма. Оклюзія правої поверхневої стегнової артерії в ділянці гунтерового каналу та правої задньої великогомілкової артерії. Критична ішемія правої стопи.
Рис. 1. 07.06.2021 - первинний огляд. Набряк і ціаноз пальців правої стопи.
Рис. 2. Комп’ютерно-томографічно керована медикаментозна десимпатизація справа на рівні L3 (08.06.2021).
Літична суміш поширилась по боковій і передній частині тіла хребця, охопила нижню порожнисту вену. На боковій топограмі - кальциноматоз черевного відділу аорти, на томографічних зрізах - циркулярний кальциноматоз. Виражені дегенеративні зміни поперекового відділу хребта, деформуючий спондилоартроз.
Рис. 3. 17.08.2021 року – стопа суха, тепла, болі не турбують, незначний набряк дистальної частини стопи, 2-3-4 пальці – сухий ішемічний некроз на рівні нігтьових фаланг
Рис 4. 09.06.2022 року - 3-4 пальці самоампутувались на рівні нігтьових фаланг. Турбує біль і набряк 5-го пальця. Активна, ходить, виконує всю роботу по господарству.
Рис. 5. 01.02.2024. Стопи нормального кольору, шкіра суха, тепла. Активна, ходить, скарг не подає. Приймає Плестазол, Пентоксифілін. В січні 2024 року сповнилось 94 роки.
Обговорення. Паравертебральна десимпатизація - це оперативне видалення або медикаментозна чи інша деструкція симпатичних нервових гангліїв. Вона не відновлює просвіту артерій і не попереджує прогресування облітеруючого захворювання, але внаслідок максимального розширення судин і прискорення анґіоґенезу, сприяє регресу ішемії [4]. Мета її – локальне зменшення активності симпатичної нервової системи. При правильно вибраних показаннях вона покращує стан ішемізованих кінцівок в ранньому післяопераційному періоді у 60-95%, а у віддаленому - у 42-74% [6], хоча і не входить до стандартів лікування облітеруючих захворювань артерій.
КТ-керована пункційна десимпатизація не викликає ускладнень, характерних для операції. Її можна виконувати амбулаторно із значно меншими організаційними і фінансовими затратами. Втручання практично не має протипоказань до виконання у пацієнтів із супутньою патологією та людей похилого і старечого віку. Проведення втручання під місцевим знеболенням дозволяє контролювати його ефективність під час самої процедури.
Переваги КТ-керованої пункційної медикаментозної десимпатизації:
- втручання не має протипоказань для проведення в похилому і старечому віці та у хворих з підвищеним риском оперативного втручання;
- біля 90% пацієнтів відмічають швидке покращання стану кінцівок, що проявляється їх потеплінням і зменшенням больового синдрому;
- втручання не викликає ускладнень, пов’язаних з наркозом, операційною травмою та вимагає значно менших фінансових затрат;
- КТ-керовану медикаментозну десимпатизацію можна проводити в амбулаторних умовах за принципом «хірургії одного дня»;
Доцільно підкреслити, що ґанґліонарну паравертебральну десимпатизацію необхідно розглядати не як кінцевий варіант монотерапії, а як однин з елементів комплексного лікування хворих з облітеруючими захворюваннями артерій кінцівок. Втручання на паравертебральній симпатичній нервовій системі допомагає вирішувати ряд завдань, які стоять при лікуванні облітеруючих захворювань артерій кінцівок у похилому та старечому віці.
Список літератури
1. Chander J, Singh L, Lal P. Retroperitoneoscopic lumbar sympathectomy for Buerger’s disease: a novel technique. JSLS. 2004;8(3):291–296. PMCID: PMC3016814.
2. Krysa BV, Krysa VM. Paravertebral desympathization in the treatment of obliterating diseases of the lower limb arteries. In: Scientific Trends and Trends in the Context of Globalization. 7th International Scientific and Practical Conference; 2024 Apr 19–20; Umeå, Sweden. p. 330–340. doi:10.51582/interconf.19-20.04.2024.034.
3. Kulkarni KR, Kulkarni RM. Study of chemical neurolysis, radiofrequency ablation and combined radiofrequency with chemical neurolysis of lumbar sympathetic ganglion in peripheral vascular diseases of the lower limbs. Glob J Anes Pain Med. 2020;3(2):272–280. doi:10.32474/GJAPM.2020.03.000163.
4. Rudichenko VM, Snigyr NV. Ischemia of lower limbs in the activity of a general practitioner—family physician: from widely spread to rare disorders. Emergency Medicine (Ukraine). 2023;19(1):21–31. doi:10.22141/2224-0586.19.1.2023.1551.
5. Shnitko SN. Videothoracoscopic upper chest sympathectomy in the treatment of Raynaud’s disease. Surg Endosc. 1998;12(5):683.
6. Usmani H, Hasan M, Alam MR, Harris SH, Mansoor T, et al. Effect of preamputation lumbar sympathectomy on stump pain of lower limbs in patients of thromboangiitis obliterans (Buerger’s disease). Indian J Pain. 2016;30:132–137. doi:10.4103/0970-5333.186471.
7. Wang WH, Zhang L, Dong GX, et al. Targeting gray rami communicantes in selective chemical lumbar sympathectomy. J Vis Exp. 2019;(10):e58894. doi:10.3791/58894.
|
Голосування 
Ця робота ліцензується відповідно до Creative Commons Attribution 4.0 International License
Знайшли помилку? Виділіть помилковий текст мишкою і натисніть Ctrl + Enter